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1. 건강보험이란 무엇인가요?
건강보험은 국민연금, 산재보험, 고용보험 등과 함께 사회보험 중 하나입니다. 사회보험이란 전 국민이 누구에게도 닥쳐올 수 있는 질병, 노화, 산업재해, 실업 등의 위험에 공동으로 대처하기 위하여 만들어진 제도입니다. 건강보험은 병의원 이용시 소요되는 비용의 일부를 건강보험에서 담당해 줌으로써 국민이 의료서비스를 이용할 때 경제적인 부담을 덜어주는 제도입니다.
2. 보험혜택이 안 되는 항목 [비급여]
건강보험은 진찰, 검사, 약제, 처치 및 수술 등의 치료에 대한 행위 뿐 만 아니라 예방, 재활, 입원, 간호 등에 대하여 보험적용이 되고 있습니다. 보험적용이 되는 경우에는 건강보험에서 진료비용의 일부를 부담하고 나머지 차액만 환자가 병의원에 직접 납부하도록 되어있습니다. 그러나 보험이 안되는 항목이 있습니다. 이를 ‘비급여’라고 하는데 이에 대한 진료비용은 전액 환자가 직접 병의원에 납부하셔야 합니다.
3. 자신이 이용한 의료비 전체를 알아보세요.
병원에서 ‘진료비 세부명세서’를 받아두세요. 일반적으로 병원에서는 건강보험법에서 정해둔 영수증을 발급하고 있습니다. 그러나 영수증만으로는 세부적인 내역을 알 수 없고 정해진 항목별로 합산된 금액만을 알 수 있습니다. 입원환자나 진료비가 큰 환자의 경우 영수증만으로는 자세한 내용을 확인하는 것이 어렵습니다. 환자는 병원에 ‘진료비 세부명세서’ 발급을 요구할 수 있고, 병원은 이를 발급해 주어야 하기 때문에 당당하게 요구하세요. 병원은 계산서와 영수증을 진료가 끝난 뒤에도 5년간 보존하도록 되어있고, 비급여 항목에 대해서도 세부적으로 기록되어 있으며 진료일자별로 정리된 것도 있으니 받아놓는 것이 좋습니다.
4. 진료비가 많이 나왔다고 생각되면 이렇게 해보세요.
병원에 다녀와서 진료비가 너무 많이 나왔다고 생각되면 확인을 할 수 있습니다. ‘건강보험심사평가원’이라는 곳에서 본인부담금이 너무 많이 나왔거나, 보험이 되는데 비급여로 환자에게 청구한 경우, 이중으로 청구한 경우 등이 의심되면 병원을 조사하여 잘못 청구한 금액만큼 환자에게 되돌려 줍니다. 이 서비스는 ‘진료비확인신청’이라고 하며 인터넷으로 신청이 가능합니다. ( 건강보험심사평가원 www.hira.or.kr )
5. 민간보험사에서 판매하는 실손의료보험(실손보험)에 가입할 경우 다음을 주의하세요.
많은 분들이 각종 질병, 상해에 대한 의료비를 보장해 준다는 이유로 실손보험에 가입하고 있습니다. 하지만 실손보험도 가입할 때 주의할 점이 있습니다.
  • 1. 보험상품인 만큼 보장내역을 꼼꼼히 살펴야 합니다. 실손의료보험이 모든 비급여 항목을 보장하는 것은 아니기 때문인데요. 병원치료 후 보험금 청구가 거절되는 사례도 상당히 많습니다.
    보험가입자들이 보험에 가진 가장 큰 불만은 애초에는 모두 다 보장해준다고 설명을 들었는데 실제로는 이런저런 이유로 보장이 안되는 것이 너무 많다는 것입니다. 그럴 수밖에 없는 것이 보험설계사들은 보험보장내용을 자세히 설명하지 않고, 다 보장해주는 것처럼 설명합니다. 일반적으로 보험설계사들도 약관의 구체적인 내용을 제대로 숙지하고 있는 경우가 드뭅니다. 단지 보험사에서 교육받은 대로 설명을 해줄 뿐입니다. 따라서, 보험사 광고나 설계사의 내용은 약관보다는 실제로 과장되어 있다는 점을 명심할 필요가 있습니다. 그래서 약관의 내용을 자세히 설명해 줄 것을 요구하고 보험설계사의 설명을 녹취해 두는 것이 나중에 분쟁발생시 도움이 됩니다.
  • 2. 실손보험에 가입할 때 보험사별 실손보험 보험료를 비교해서 결정하는 것이 좋습니다.
    “생명보험협회 공시실(pub.insure.or.kr)>상품비교공시>실손상품” 또는 “손해보험협회 공시실(kpub.knia.or.kr)>상품비교공시>실손의료보험”에 가입하시어 나이, 성별, 가입유형 등을 입력하면 보험사별로 실손보험 보험료를 비교할 수 있습니다.
  • 3. 실손보험은 계속 갱신되면서 보험료가 증가하기 때문에 나이가 들면 보험료가 엄청난 금액이 되는 구조라는 점을 항상 염두에 두셔야 합니다.
    그래서 40세 전후에는 1~2만원에 불과하여 우습게 보이던 실손보험료가 갱신시마다 보험료가 계속 증가하여 노후에는 감당이 안되는 상당한 금액이 됩니다. 이런 문제점 때문에 정부는 노후실손의료보험 출시를 허용하였지만, 가입기준이 높아 가입이 안되는 경우가 많고 가입이 되어도 적용범위도 좁아 한계가 있습니다. 만일 보험료가 많이 올랐다면 동일한 상품을 갱신하지 않고 다른 상품으로 바꾸는 것도 하나의 방법입니다. 그러나 장기적으로는 일부계층을 제외하면 노후의료비를 실손보험으로 해결하는 것이 쉽지 않기 때문에, 결국은 국민건강보험의 강화로 이 문제를 해결하는 것이 제일 좋은 방법입니다.
  • 4. ‘특약 끼워팔기’를 조심하셔야 합니다.
    대부분의 실손보험 가입자들은 실손보험료로 매우 비싼 보험료를 부담하고 있습니다. 금융위원회의 발표에 의하면 실손보험가입자들은 월보험료로 7~10만원 정도를 부담하고 있다고 합니다. 사실 7~10만원이 모두 실손의료보험료는 아닙니다. 실손의료보험으로 가입하지만 실제로는 온갖 특약상품이 끼워져 있기 때문인데요. 문제는 주보험료보다 특약보험료에 거품이 낀 경우가 많은 반면, 막상 특약상품의 혜택을 보는 경우가 그리 많지 않다는 점입니다. 따라서 실손보험을 가입할 때 주계약이 무엇이고 특약이 무엇인지를 구분하신 후, 불필요하게 각종 특약이 끼워져 있는 상품인지를 따져보는 것이 좋습니다. 특약이 들어가게 되면, 보험료부담도 늘어날 뿐 아니라, 만일 보험을 정리해야할 경우 난감해집니다. 왜냐하면 나중에 특약만 선별적으로 해약하고 싶어도 불가능한 경우가 많기 때문입니다. 굳이 필요하다면 단독형 실손의료보험에 가입하는 것을 알아 보는 것이 좋습니다.
  • 5. 실손보험은 중복보상이 되지 않습니다.
    실손보험은 한사람이 여러 보험에 중복 가입하더라도 실제 입은 손해액 이상은 보상되지 않습니다. 예를 들어 만일 실손의료보험에 중복가입후 100만원의 실손의료보험을 청구하게 되면, 두 실손의료보험이 100만원을 지급하는 것이 아니라 두보험이 절반씩 즉, 각각 50만원씩만 보상을 해 줍니다. 간혹 자신이 실손보험에 가입했던 것을 잊어버리거나 단체로 실손의료보험에 단체가입한 경우에 중복 가입이 문제가 됩니다. 2009년 9월부터 실손의료보험 가입시 중복가입 여부 확인을 의무화하였지만, 본인 스스로 보험협회 홈페이지를 통해 자신의 실손보험 가입여부를 확인하는 것이 좋습니다.
  • 6. 질병의 기왕력이 있는데도 가입해준다고 좋은 보험은 아니고, ‘부담보 조치’가 있는지를 살펴보아야 합니다.
    부담보 조치란 기왕력이 있어 보험가입을 승인하더라도, 해당 기왕력 및 관련 합병증에 대해서는 보험금 지급범위에서 제외시키는 것을 말합니다. 예로 고혈압이 있을 경우, 실손보험에 가입시 고혈압을 부담보조치 후에 가입시키는 경우가 많습니다. 이때 고혈압을 부담보조치한다는 것은 고혈압 뿐아니라, 고혈압과 관련된 합병증(뇌혈관질환, 심장질환 등)으로 의료이용을 하더라도 보장을 해주지 않는 것을 말합니다. 따라서 고혈압환자가 보험에 가입하는 이유의 핵심이 고혈압으로 인한 의료비걱정일텐데 이를 부담보해버리면, 그런 보험은 가입하나 마나 되는 셈입니다. 기왕력 질환에 대한 부담보 여부는 보험사마다 각각 차이가 있으니 이를 자세히 살펴보고 가입을 결정하여야 합니다.
  • 7. 보험계약은 보험설계사와 하는 것이 아니라 보험사와 계약한다는 점을 명심해야 합니다.
    보험가입자들이 보험에 가진 가장 큰 불만은 애초에는 모두 다 보장해준다고 설명을 들었는데 실제로는 이런저런 이유로 보장이 안되는 것이 너무 많다는 것입니다. 그럴 수밖에 없는 것이 보험설계사들은 보험보장내용을 자세히 설명하지 않고, 다 보장해주는 것처럼 설명합니다. 일반적으로 보험설계사들도 약관의 구체적인 내용을 제대로 숙지하고 있는 경우가 드뭅니다. 단지 보험사에서 교육받은 대로 설명을 해줄 뿐입니다. 따라서, 보험사 광고나 설계사의 내용은 약관보다는 실제로 과장되어 있다는 점을 명심할 필요가 있습니다. 그래서 약관의 내용을 자세히 설명해 줄 것을 요구하고 보험설계사의 설명을 녹취해 두는 것이 나중에 분쟁발생시 도움이 됩니다.